Ces dernières années, l'implantologie moderne, les techniques de l'imagerie et l'évolution du numérique se sont associées pour créer l'implantologie guidée en dentisterie. Cette nouvelle technique permet de poser des implants dentaires grâce à un guide numérique. Toutefois, elle ne déroge pas au principe de base de l'implantologie moderne : le projet prothétique pilote la chirurgie.
Le but premier de l'implantologie assisté par ordinateur est d'aider l'implantologue à garder les structures anatomiques des maxillaires. Cette démarche permet aussi de réaliser une esthétique ainsi qu'une mise en charge immédiate moins invasive. Dans cet article, découvrez comment sont réalisés les guides chirurgicaux en dentisterie.
Le principe des guides chirurgicaux en dentisterie
La chirurgie implantaire guidée repose sur un concept simple : utiliser un logiciel de planification pour superposer les données radiologiques aux données cliniques d'un patient. Les fichiers DICOM ou données radiologiques proviennent d'un scanner alors que les fichiers STL ou cliniques sont issus des empreintes du patient.
Il est possible de superposer ces fichiers radiologiques et cliniques automatiquement ou manuellement. Ce matching permet donc de faire correspondre les surfaces dentaires et gingivales du patient avec les données radiologiques. Il constituera ensuite la base du guide chirurgical. Ainsi, on peut constater que les avantages de la chirurgie guidée en dentisterie sont nombreux et constituent un vrai progrès qui facilite le travail des chirurgiens.
Les étapes de la planification implantaire
Il est désormais possible de concevoir un projet prothétique entièrement numérique grâce aux wax-up virtuels des édentements. Vous obtiendrez ainsi la situation anatomique et le projet prothétique sur une même image. La confection du guide chirurgical requiert donc la combinaison de 3 points essentiels :
- les fichiers radiologiques ou DICOM,
- le wax-up virtuel,
- les empreintes numériques du patient.
Les logiciels de planification mettent en évidence le nerf alvéolaire inférieur. Dès que la prothèse est en place, il faudra passer au choix de la position, de la longueur ainsi que de l'axe des implants. Cela indiquera alors s'il faudra procéder à une greffe osseuse ou a un rehaussement sinusien. Les professionnels pourront par la même occasion anticiper le mode de liaison prothétique. Celui-ci sera transvissé si l'implant reste dans l'axe prothétique ou scellé avec un pilier angulé. Il est donc possible d'en contrôler le parallélisme dans le cas de plusieurs implants.
L'ordinateur modélise ensuite des cylindres virtuels selon les implants au niveau de la crête gingivale. Le guide chirurgical est finalement prêt à être modélisé sur les données cliniques de l'arcade édentée. L'ordinateur crée alors un guide chirurgical virtuel. Notez qu'il est possible d'exporter et d'imprimer un fichier STL.
La fabrication d'implants dentaires par impression 3D
Il existe de nombreux procédés additifs tels que :
- le FDM ou Fuse Deposition Modeling,
- le SLS ou Selected Laser Sintering.
L'impression 3D a aussi connu un grand succès ces dernières années, notamment grâce à la SLA ou la stéreolithographie. La SLS consiste à polymériser couche par couche une résine photosensible grâce à un faisceau laser. Cette technique associe donc un niveau de précision très élevé allant jusqu'à 10 μm d'épaisseur de couche à un état de surface parfaitement lisse.
Les industriels créent désormais un nouveau marché pour les cabinets dentaires. Ils proposent des imprimantes plus ergonomiques, simples d'utilisation et à coûts abordables qui sont adaptés aux pratiques dentaires. La gamme d'imprimantes SLS ne cesse pas non plus de se développer. La Form2 de Formlabs a par exemple la particularité d'utiliser une résine biocompatible autoclavable développée spécialement pour les guides chirurgicaux en dentisterie.
Notez qu'il faut dégraisser le guide imprimé en l'immergeant dans un bain d'alcool isopropylique durant une vingtaine de minutes. Pour ce qui est de la postpolymérisation, vous devrez le rincer et le sécher avant de passer le guide dans un four spécifique à UV. Une fois le guide poli, un système de friction met des douilles cylindriques en place. Un rayon gamma ou l'autoclave stérilise ensuite le dispositif. Celui-ci peut également être désinfecté à froid par une solution de chlorhexidine.
Les types de guides chirurgicaux
Il existe différents types de guides chirurgicaux envisageables en fonction de la technique chirurgicale. On distingue essentiellement :
- les guides de pointage (qui nécessite le passage d'un foret pilote),
- les guides chirurgicaux entièrement guidés.
Le diamètre des cylindres varie selon le type de guide souhaité. Des tubes en titane y seront insérés. Le type de guide chirurgical varie aussi en fonction du type d'appui.
Le guide chirurgical à appui osseux
Le guide chirurgical à appui osseux élève le lambeau mucopériosté pour mettre en place le dispositif. Les praticiens l'utilisent donc de moins en moins. Il arrive même qu'ils délaissent cette pratique. Celle-ci ne respecte pas la philosophie de la chirurgie guidée qui consiste à privilégier les techniques peu invasives.
Le guide à appui muqueux
Les praticiens en dentisterie utilisent ce guide chirurgical lorsqu'il y a édentement total. Cette technique est moins invasive et ne nécessite pas de lambeau périosté. Cependant, elle requiert un certain savoir-faire et une certaine expérience. Elle utilise une clé d'occlusion avant de mettre en place des vis de fixation ou de stabilisation. Ces vis spéciales, appelées « clavettes transosseuses », permettent d'obtenir une stabilité optimale ainsi qu'une contention ferme.
Le guide s'appuie sur une muqueuse ayant une surface dépressible. L'épaisseur de celle-ci varie de 3 ou 4 mm. Il engendre une pression inhomogène qui dévie le point d'impact initial ainsi que l'angulation prévue des implants.
Le guide à appui dentaire
Les praticiens en dentisterie utilisent le guide à appui dentaire pour les édentements partiels antérieurs ou postérieurs. Cette technique convient aussi aux édentements terminaux qui ne requièrent pas plus de 30 mm de zone édentée. Elle permet également de procéder à des chirurgies sans lambeaux. Cette pratique reste le guide chirurgical le plus précis utilisé en dentisterie, particulièrement pour les édentements encastrés.
Les logiciels de planification implantaire
Les logiciels de planification implantaire permettent de simuler le placement des implants sur des modèles 2D ou 3D. Elles permettent donc d'identifier les principales caractéristiques anatomiques des patients, facilitant ainsi l'intervention chirurgicale. Elles prédéterminent également de manière numérique le positionnement des implants à poser en bouche. La planification implantaire numérique suit diverses étapes.
L'import de l'empreinte numérique
Les praticiens commencent par importer les empreintes numériques du patient au format STL dans le logiciel. Ils se servent d'une caméra intraorale ou de modèles en plâtre coulé pour obtenir les empreintes numériques.
La conception du projet prothétique
Ensuite, le logiciel conçoit un wax-up digital pour prévisualiser le rendu final et prendre en compte le projet prothétique par rapport à la pose des implants. Cet alignement apportera ainsi de la précision à la conception du guide chirurgical.
L'identification du canal alvéolaire
Le logiciel met en évidence le trajet du canal alvéolaire pour planifier la pose des implants. Elle évite ainsi de poser les implants près du nerf alvéolaire inférieur. La lésion de celle-ci pourrait causer des dommages graves et irréversibles.
Le choix des implants
Les logiciels de planification implantaire proposent une grande bibliothèque d'implants. Les praticiens peuvent donc choisir les caractéristiques des implants (comme le modèle et la taille) selon la quantité osseuse résiduelle et leurs préférences.
Le placement des implants
Le logiciel prévisualise la position des implants sur l'ensemble du cone beam. Les praticiens peuvent le manipuler de façon à se déplacer dans les 3 plans de l'espace.
La conception du guide chirurgical
Lorsque la planification est validée, le praticien peut enfin concevoir le guide chirurgical virtuellement grâce au logiciel de planification implantaire. Il crée ainsi les fenêtres d'inspection et définit les limites périphériques du guide. L'utilisateur choisit ensuite la douille adaptée en fonction du guidage souhaité.
Pour terminer, le praticien exporte le fichier numérique du guide en STL et l'importe dans le slicer pour imprimer le guide. Le slicer est un logiciel spécifique à une imprimante 3D.
