Les dépenses liées aux besoins en santé peuvent représenter une part importante dans le budget familial. Souscrire à une complémentaire santé permet de couvrir ces besoins pour tous les membres de la famille. Cette décision doit être mûrement réfléchie en se basant sur les implications, le fonctionnement et le remboursement de la mutuelle familiale.
Pour choisir un contrat adapté à ses besoins et ceux de sa famille, il faut tenir compte des charges remboursées par la sécu car cette dernière n’assure pas tous les soins médicaux. Elle rembourse uniquement un certain nombre d’actes médicaux auxquels elle applique un tarif de base.
La Sécurité sociale n'indemnise que 60 % du tarif de base des soins et la différence est prise en charge par la mutuelle.
Mutuelle familiale : qu’est-ce que c’est ?
La mutuelle de famille ou complémentaire santé est une assurance permettant de rembourser des frais médicaux des membres d'une famille. Ces frais doivent avoir trait aux charges restantes après le remboursement des soins par l’assurance maladie.
Les charges suivantes sont prises en charge par la mutuelle familiale :
- Toutes les consultations que la sécurité sociale ne reconnaît pas ;
- Les dépassements d’honoraire ;
- Le ticket modérateur initié pour la prise en charge de tous les soins courants.
La souscription à une complémentaire santé peut être effectuée de façon individuelle mais la forme d'adhésion la plus courante est celle qui inclut l’ensemble des membres de sa famille. On parle de mutuelle santé familiale avec un contrat qui profite à toute la famille.
Cela offre l’avantage de négocier des tarifs intéressants auprès de son assureur. Ces professionnels de l'assurance ne demandent pas le paiement de cotisation supplémentaire après le troisième enfant.
Le souscripteur va donc payer le même montant pour couvrir son ménage qu’il ait quatre, six, huit enfants ou plus. Inutile de préciser que c’est toute la famille qui fait des économies dans ce type de contrat sanitaire.
Ce type d'assurance santé ne révèle pas d’une obligation. Elle représente une couverture à laquelle on peut souscrire en plus de celle prévue par la Sécu. Son rôle est d'alléger les dépenses médicales.
Il existe un cas de figure dans lequel cette souscription devient indispensable. Cela fait suite à l’Accord national interprofessionnel (ANI) de 2016. Ce dernier stipule que tout employeur du privé est dans l’obligation de proposer une mutuelle santé à ses employés. Il doit cotiser à hauteur de 50 % au minimum. On parle de contrat d’assurance collectif.
Celui-ci inclut l’adhésion obligatoire des membres de la famille du salarié, qu’il s’agisse du conjoint(e) ou des enfants. On fait référence à une mutuelle familiale obligatoire.
Comment fonctionnent les remboursements de la mutuelle famille ?
Pour connaître les soins remboursés par la complémentaire santé, il faut comprendre comment fonctionne la sécurité sociale. Cette dernière rembourse les actes médicaux qu'elle a définis au préalable et auxquels elle appose un tarif de base ou tarif conventionnel. Le taux remboursé par l’assurance maladie est fonction de celui-ci.
Pour une rééducation d’un membre chez le kinésithérapeute, le tarif formel fixé par la sécu est estimé à 16,13 euros. La sécurité sociale indemnisera 60 % de ce tarif de base, soit 9,68 euros. La différence restante qui est de 6,45 euros correspond à la charge à payer.
C'est là qu’intervient la mutuelle. Elle endossera le reste à charge. Ce fonctionnement s’applique aussi pour une hospitalisation, un soin dentaire, des soins optiques et autres soins classiques.
Le remboursement de la mutuelle peut se manifester de diverses manières. Ces reversements s’expriment de deux façons : en pourcentage ou par un montant. Dans le premier cas, le remboursement est représenté par un pourcentage du tarif conventionné. Il suffit de multiplier le tarif principal par le pourcentage prévu par votre contrat. La seconde option vous permet de bénéficier d'un remboursement à hauteur du montant prédéfini.
Pour connaître et suivre l’état de ses reversements à venir ou passés, l’adhérent peut se rendre sur son espace personnel en ligne au niveau du site de sa mutuelle. Entrer en contact avec le conseiller de son complémentaire permet aussi d'obtenir ces informations.
Quelle indemnisation pour quels soins ?
La mutuelle familiale vous rembourse les restes à charge des soins suivants :
- Équipements auditifs et optiques ;
- Prothèses dentaires ;
- Rendez-vous chez les médecins un généraliste ou un spécialiste ;
- Hospitalisation ;
- Médicaments ;
- Analyses biologiques.
Vous devez vous référer au tableau de garanties pour connaître le pourcentage remboursé par la Sécurité sociale concernant les soins courants. Si vous avez souscrit une mutuelle qui vous permet d'être couvert à 100 %, celle-ci va rembourser le ticket modérateur. Il s'agit du reste à payer après que l'Assurance maladie ait remboursé sa part.
Le remboursement des soins optiques est défini par un forfait fixe. Il prend en compte le montant de la monture et celui des verres. Le montant remboursé dépend du type de la correction.
Le remboursement des soins de médecines douces est également forfaitaire. Il peut s'agir d'un forfait par séance ou d'un forfait annuel. Dans la seconde option, les séances sont plafonnées chaque année.
Combien débourser pour une complémentaire santé familiale ?
Il est possible d’adhérer à une mutuelle santé familiale à des coûts avantageux accompagnés d’un bon niveau de restitution. Il suffit de passer par un comparateur d’assurance santé.
La première information qu'on vous demandera concerne les personnes qui seront couvertes par l'assurance :
- Vous, uniquement ;
- Votre conjoint/conjointe ;
- Le ou la conjoint(e) avec les enfants.
Des devis de mutuelle santé vous seront proposés, il ne reste qu’à comparer leurs niveaux de couverture.
La cotisation à payer dépend des garanties de souscription. Il est possible de choisir de ne couvrir sa famille que pour les frais d’hospitalisation. Vous pouvez opter uniquement pour une prise en charge des soins dentaires et optiques. Vous avez la possibilité de demander une prise en charge optimale prenant en considération des dépassements d’honoraires.
Le niveau de garantie est déterminant dans le montant de la complémentaire santé. Le coût des cotisations augmente proportionnellement avec le nombre d’adhésions, de services et d’avantages. Il est aussi déterminé par le profil de chacun des membres constituant le foyer, leur âge, leur lieu de résidence, le régime social de l'assuré et la catégorie socioprofessionnelle de ce dernier.
Le lieu de domiciliation entre dans le calcul puisque les dépassements d’honoraires sont plus courants dans certaines régions. Plus les assurés sont âgés, plus l’assureur augmente ses tarifs en prévision de soins fréquents.
Il n'est pas possible de donner un tarif moyen d’une complémentaire de famille car le prix de celle-ci dépend de tous ces critères et que ces derniers varient d’un foyer à un autre. La solution la plus recommandée reste le recours à une comparaison en ligne gratuite.
Cette dernière possède les données utiles et à jour permettant de sonder le marché et de voir ce qui peut être proposé selon le profil et les besoins de chaque membre de la famille à assurer.
La complémentaire santé familiale est une assurance permettant de rembourser les frais médicaux d'une famille qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale. Elle permet d'alléger les dépenses en regroupant dans un seul contrat l'assurance santé de tous les membres de la famille.
La mutuelle familiale prend en charge une partie du coût des soins de santé en endossant le ticket modérateur, c'est-à-dire le montant qui reste après le remboursement par l'Assurance maladie.
